Notas de campo, por Susan K. Kolodin, Coordinador Técnico del Estudio de Análisis de Redes Sociales, SM2015/BID
Preparación de un mapa de la Red Social, como parte del trabajo de campo.
Aunque se han constatado importantes avances en Guatemala en la reducción de la mortalidad materna, las mujeres indígenas y del campo tienen tres veces más probabilidad de morir durante el parto que sus pares ladinas. La Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 (SM2015) trabaja para expandir y mejorar los servicios de salud a esta población. Sin embargo, sabemos que en el área de servicios de salud, la idea de “si construimos, vendrán” no necesariamente se aplica; necesitamos entender los motivos detrás de las decisiones para utilizar los servicios de salud o para tener un parto en casa asistido por una partera. Los estudios sobre las barreras a la utilización de un servicio apuntan a barreras socio-culturales y miedos a maltratos; a barreras idiomáticas entre prestadores de salud de habla española y clientes que no hablan español; al coste elevado del transporte, a la distancia geográfica, y a la presión social para mantener las tradiciones y costumbres locales.
Sabemos también que las decisiones no se toman en un momento dado en el tiempo, sino que suelen ser el resultado de múltiples procesos e influencias. La mayoría de mujeres dicen que sus maridos son los que deciden dónde se realizará el parto, porque son los que autorizan un gasto doméstico. La mayoría de hombres dicen que el embarazo y el nacimiento “son temas de mujeres” y por lo tanto, no forman parte necesariamente de su autoridad en la toma de decisiones. Este proceso muestra una intersección entre el dominio tradicionalmente ‘masculino’ de gestión de los recursos financieros familiares, y el dominio tradicionalmente ‘femenino’ del embarazo y parto, y una oportunidad para entender cómo se toman las decisiones en esta área y desarrollar formas para intervenir y conseguir mejores resultados.
En este contexto, SM2015 y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) —como Agencia Ejecutora, conjuntamente con el Gobierno de Guatemala— ha realizado un estudio de las redes sociales de las mujeres de la Guatemala rural para comprender los factores y motivaciones que influyen en las decisiones relativas a la utilización (o no utilización) de los servicios de salud para la atención prenatal, el parto y la atención postparto. El estudio explora las relaciones interpersonales que influyen en la toma de decisiones; hasta qué punto la experiencia del primer embarazo y parto de una mujer afecta decisiones futuras sobre embarazos subsiguientes; y cómo se toman las decisiones durante las emergencias obstétricas. Entre los resultados más interesantes, se incluyen los siguientes:
La ubicación de la residencia familiar –incluyendo si la familia nueva convive con la familia de la mujer (matrilocal) o con la familia del hombre (patrilocal)– es un importante factor determinante sobre quién influye en las decisiones. Cuando las parejas viven en un entorno patrilocal, la suegra de la mujer embarazada ejerce una influencia considerable, reforzando la autoridad del marido, y con frecuencia reforzando los roles y prácticas tradicionales, a menudo reduciendo la importancia de la propia salud y bienestar de la mujer embarazada. Cuando las parejas viven en un entorno matrilocal, es la madre de la mujer embarazada quien tiene una influencia considerable. A medida que se va consolidando la nueva familia, y se adquiere más experiencia e independencia, la influencia de las mujeres mayores disminuye.
El tamaño de la red social influye en cómo se toman las decisiones de salud. Cuando la red personal es relativamente grande, evidenciando un fuerte apoyo intrafamiliar, los partos suelen suceder más en la casa, con la asistencia de una partera. Como contraste, las redes personales más pequeñas suelen desembocar en una mayor confianza en los servicios públicos y en el uso de los centros de salud para los partos. Las parejas más jóvenes con una cierta educación escolar formal prefieren los servicios de salud públicos, en gran medida porque la barrera lingüística se ha reducido. En el caso de pequeñas redes personales que ofrecen poco o ningún apoyo familiar, y que han optado por tener el parto en el hogar, la vida de la mujer y del recién nacido a menudo corrieron peligro.
Las situaciones que incluyen relaciones de poder intrafamiliares asimétricas con frecuencia desembocan en que la mujer embarazada tiene poca o ninguna posibilidad de decidir acerca de su propia salud o la de su bebé. En estas circunstancias, el marido u otro miembro de la familia controla la autoridad de la toma de decisiones así como los recursos, y a menudo amenaza con la violencia o la utiliza para limitar el acceso de la mujer a otras fuentes de apoyo. En casos de violencia basada en el género durante el embarazo, la muerte de la madre no es infrecuente.
En situaciones de emergencia, los grandes tomadores de decisiones son generalmente los maridos, las parteras y/o los trabajadores de salud de un centro de salud cercano. Si es el primer hijo de la pareja, los hombres suelen confiar más en sus propias madres y/o en una partera de confianza para que les aconsejen. En los embarazos y partos posteriores, la familia nuclear (la mujer embarazada y su marido), a menudo aconsejada por la partera, asume más autoridad en la toma de decisiones.
En la Guatemala rural, el embarazo y el parto son considerados un tema privativo, intrafamiliar. Las autoridades externas o los líderes de la comunidad no intervienen, y las parejas generalmente no buscan consejo fuera de una red relativamente cerrada. En este contexto, las parteras capacitadas en detectar y remitir emergencias constituyen un eslabón importante entre el sistema formal de salud y las familias.
Estos resultados subrayan la importancia y sentido de urgencia para implementar y acelerar una política de salud nacional que haga frente a la situación. SM2015 y el BID trabajan estrechamente con el Ministerio de Salud de Guatemala para diseñar estrategias más efectivas de comunicación y promoción de salud dirigidas a actores concretos que influyen y toman decisiones acerca del uso de los servicios de salud. No hay tiempo que perder: con el compromiso de todos los implicados, podemos reducir las barreras culturales y salvar miles de vidas cada año.
